Formulaire de prévention résidentielle Formulaire d’auto-inspection de prévention résidentielle Renseignements générauxInformations du citoyen* Prénom Nom Adresse* Numéro civique, nom de rue Ville Code postal Téléphone pour vous joindre*Adresse courriel Vous êtes* Propriétaire Locataire Habitez-vous un immeuble à logements ou à condos? Logements Condos Résidence unifamiliale dont je ne suis pas propriétaire Non applicable Le numéro civique de votre résidence est visible de la voie de circulation*Votre numéro civique doit être assez gros et de couleur contrastante avec la façade de votre maison afin d'être visible de la rue en tout temps, même en hiver. Oui Non Un réservoir de propane, mazout ou autre matière dangereuse se retrouve près de la résidence*Réservoir de propane de plus de 100 lbs. Oui Non Si oui, Propane de 100 lbs Propane de 250 lbs Propane de 420 lbs Mazout Matières dangereuses (précisez) Dans votre résidence, y a-t-il des personnes à mobilité réduite ou avec une déficience*Si tel est le cas, nous communiquerons avec vous afin d'obtenir certaines précisions pour faciliter nos interventions. Oui Non Avez-vous un service de garde dans votre résidence?Si tel est le cas, merci de compléter le "Formulaire de prévention pour les garderies en milieu familial" (copier-coller ce lien dans votre navigateur) : sbdl.net/formulaire-dauto-inspection-de-votre-service-de-garde-en-milieu-familial/ Oui Non Les issues pour évacuer votre résidence sont dégagées*Issues : portes, porte-patio, fenêtres des chambres au sous-sol. Les issues sont dégagées même en hiver. Oui Non AvertisseursPossédez-vous un avertisseur de fumée sur chaque étage, y compris au sous-sol? Oui Non Vos avertisseurs de fumée sont à pile ou électriques? Pile Électrique Avez-vous changé les piles de tous vos avertisseurs lors du dernier changement d’heure? Oui Non L’avertisseur de fumée a moins de 10 ans? Oui Non En appuyant sur le bouton "test", est-ce que vos avertisseurs de fumée fonctionnent? Oui Non Est-ce que la pile de vos avertisseurs de fumée est parfois retirée pour les empêcher de sonner?Dans la majorité des incendies mortels, la pile des avertisseurs de fumée avait été retirée. Nous vous déconseillons cette pratique. Au besoin, déplacez votre avertisseur, remplacez-le ou appelez-nous pour des conseils. Oui Non Est-ce que votre résidence est aussi munie d’un détecteur de monoxyde de carbone?* Oui Non En appuyant sur le bouton test, l’avertisseur de monoxyde de carbone fonctionne-t-il? Oui Non ExtincteursUn extincteur à poudre ABC est présent dans la maison?* Oui Non Vos extincteurs sont bien situés et facilement accessibles? Oui Non Les extincteurs sont tous localisés près d’une porte menant à l’extérieur? Oui Non ChauffageChauffage principal Électrique Bois Chauffage secondaire Électrique Bois Aucun Votre appareil de chauffage à combustion solide (bois ou granules) respecte les distances prescrites par la plaque d'homologation de celui-ci? Oui Non La cheminée de votre appareil de chauffage a été ramonée dans la dernière année? Oui Non Lors de la disposition des cendres de votre appareil de chauffage, est-ce que les cendres sont placées dans un contenant métallique à au moins 1 mètre de tout bâtiment pendant au moins pendant 72 heures avant d’en disposer? Oui Non ÉlectricitéUn dégagement d’un mètre (36 pouces) autour du panneau électrique est respecté?* Oui Non Les circuits sont bien identifiés sur votre panneau électrique? Oui Non En passant le dos de la main sur le panneau électrique, y a-t-il un dégagement de chaleur anormal?Veuillez noter qu'il n’est pas normal d’avoir un dégagement de chaleur provenant du panneau électrique. Le cas échéant, nous vous recommandons de le faire vérifier par un maître électricien certifié. Oui Non Des rallonges électriques sont raccordées en permanence à des équipements dans la résidence ou à l'extérieur de celle-ci* Oui Non Plan d'évacuationEn cas d’incendie, un plan d’évacuation pour diriger les membres de votre famille vers un point de rassemblement a été prévu et est connu de tous les occupants de la résidence?* Oui Non Vos proches sont informés de ce plan d’évacuation? Oui Non En cas d’incendie, les membres de votre famille savent que la première chose à faire est de sortir à l’extérieur et de composer le 911? Oui Non Informations complémentairesD'autres éléments à nous communiquer? Des questions?Optionnel.
