Formulaire de prévention résidentielle Formulaire de prévention résidentielle Je souhaite qu'une visite préventive de ma résidence soit réalisée par un pompier*Si vous avez coché oui, un membre du personnel du Service de la sécurité publique communiquera avec vous afin de fixer un rendez-vous. Toutefois, cela ne vous empêche pas de compléter le formulaire. Oui Non Renseignements générauxInformations du citoyen* Prénom Nom Adresse* Numéro civique, nom de rue Ville Code postal Téléphone pour vous joindre*Adresse courriel Vous êtes* Propriétaire Locataire Habitez-vous un immeuble à logements ou à condos? Logements Condos Résidence unifamiliale dont je ne suis pas propriétaire Non applicable Combien y-a-t'il d’unités dans l’immeuble?Vous habitez à quel étage?Le numéro civique de votre résidence est visible de la voie de circulation*Votre numéro civique doit être assez gros et de couleur contrastante avec la façade de votre maison afin d'être visible de la rue en tout temps, même en hiver. Oui Non Un réservoir de propane, mazout ou autre matière dangereuse se retrouve près de la résidence*Réservoir de propane autre qu’un 20 lbs pour le BBQ. Oui Non Si oui, Propane de 100 lbs Propane de 250 lbs Propane de 420 lbs Mazout Matières dangereuses (précisez) Dans votre résidence, y a-t-il des personnes à mobilité réduite ou avec une déficience* Oui Non Où est située sa chambre par rapport à la ruePrécisez ses problèmes de mobilité ou sa déficienceÀ quel étageSous-sol1er étage2e étage3e étageAvez-vous un service de garde dans votre résidence? Oui Non Si oui, combien d’enfants maximum y a-t-il par jour?Quel est le groupe d’âge des enfants?Avez-vous des produits explosifs ou des feux d’artifice, même en petite quantité? Oui Non Si oui, quelle quantité?Où sont-ils rangés?Les issues pour évacuer votre résidence sont dégagées*Issues : portes, porte-patio, fenêtres des chambres au sous-sol. Les issues sont dégagées même en hiver. Oui Non Nombre d'étage(s)*1 étage sans sous-sol1 étage + sous-sol2 étages sans sous-sol2 étages + sous-sol3 étages sans sous-sol3 étages + sous-solPrésence d'une bouteille d'oxygène médical Oui Non Présence de fumeur(s) dans la résidence* Oui Non Présence d'animaux domestiques Oui Non Précisez le nombre et le type d'animauxAvertisseursCombien d'avertisseur(s) de fumée avez-vous?*Vos avertisseurs de fumée ont été installés selon les directives d’installation Oui Non Un avertisseur de fumée a été installé à chaque étage, y compris au sous-sol Oui Non Vos avertisseurs de fumée sont à pile ou électriques? Pile Électrique Avez-vous changer les piles de tous vos avertisseurs lors du dernier changement d’heure? Oui Non L’avertisseur de fumée a moins de 10 ans Oui Non Vos avertisseurs de fumée ont été vérifiés ce mois-ci Oui Non En appuyant sur le bouton test, vos avertisseurs de fumée fonctionnent Oui Non La pile de vos avertisseurs de fumée est parfois retirée pour les empêcher de sonnerDans la majorité des incendies mortels, la pile des avertisseurs de fumée avait été retirée… Nous vous déconseillons cette pratique. Au besoin, déplacez votre avertisseur, remplacez-le ou appelez-nous pour des conseils. Oui Non Vos avertisseurs de fumée sont reliés à une centrale d’alarme Oui Non À quelle compagnie le système est-il relié?Quel est le numéro de téléphone pour rejoindre cette compagnie?La résidence est aussi munie d’un détecteur de monoxyde de carbone* Oui Non En appuyant sur le bouton test, l’avertisseur de monoxyde de carbone fonctionne-t-il? Oui Non ExtincteursUn extincteur à poudre ABC est présent dans la maison* Oui Non Combien d'extincteur(s) avez-vous?Vos extincteurs sont bien situés et facilement accessibles Oui Non Les extincteurs sont tous localisés près d’une porte menant à l’extérieur Oui Non La méthode d’utilisation est connue Oui Non Vos extincteurs sont vérifiés mensuellement Oui Non Vos extincteurs sont brassés en sens inverse mensuellement afin de faire décoller la poudre du fond du cylindre Oui Non L’aiguille du cadran est dans la section verte Oui Non Considérant que l'aiguille montre que l'extincteur n'est pas fonctionnel, prévoyez-vous le remplissage ou l'achat d'un nouvel extincteur très rapidement Oui Non ChauffageChauffage principal Électrique Bois Chauffage secondaire Électrique Bois Aucun Votre appareil de chauffage au bois respecte les distances prescrites par la plaque d'homologation de celui-ci? Oui Non Votre appareil de chauffage à combustion solide respecte les distances prescrites par la plaque d'homologation de celui-ci? Oui Non La cheminée de votre appareil de chauffage a été ramonée dans la dernière année? Oui Non La cheminée de votre appareil de chauffage a été ramonée dans la dernière année? Oui Non Lors de la disposition des cendres de votre appareil de chauffage, est-ce que les cendres sont placées dans un contenant métallique au moins pendant 72 heures avant d’en disposer? Oui Non Lors de la disposition des cendres de votre appareil de chauffage, est-ce que les cendres sont placées dans un contenant métallique à au moins 1 mètre de tout bâtiment pendant au moins pendant 72 heures avant d’en disposer? Oui Non ÉlectricitéUn dégagement d’un mètre (36 pouces) du panneau électrique est respecté* Oui Non Les circuits sont bien identifiés sur votre panneau électrique Oui Non En passant le dos de la main sur le panneau électrique, y a-t-il un dégagement de chaleur anormalVeuillez noter qu'il n’est pas normal d’avoir un dégagement de chaleur provenant du panneau électrique. Le cas échéant, nous vous recommandons de le faire vérifier par un maître électricien certifié. Oui Non Des rallonges électriques sont raccordées en permanence à des équipements dans la résidence ou à l'extérieur de celle-ci* Oui Non Plan d'évacuationEn cas d’incendie, un plan d’évacuation pour diriger les membres de votre famille vers un point de rassemblement a été prévu et est connu de tous les occupants de la résidence* Oui Non Vos proches sont informés dudit plan d’évacuation Oui Non En cas d’incendie, les membres de votre famille savent que la première chose à faire est de sortir à l’extérieur et de composer le 911 Oui Non DiversLes liquides inflammables, notamment des aérosols, de la peinture ou du propane, sont loin de toute source de chaleur* Oui Non De la friture est cuisinée dans un contenant autre qu’une friteuse homologuée* Oui Non Où se localise cette matière dangereuse par rapport à votre résidence?Lorsque vous faites des feux à l'extérieur, ceux-ci sont faits...?Il est obligatoire d’utiliser un foyer muni d’un pare étincelles et il est interdit de faire des feux à ciel ouvert sans avoir de permis de brûlage. Dans un foyer conforme avec pare-étincelle À ciel ouvert après obtention d'un permis Vous ne faites pas de feu à l'extérieur Dans un foyer sans pare étincelles Sans foyer, directement au sol INFORMATIONS SUPPLÉMENTAIRESOptionnel.
