Formulaire de prévention résidentielle Formulaire de prévention résidentielle Je souhaite qu'une visite préventive de ma résidence soit réalisée par un pompier*Si vous avez coché oui, un membre du personnel du Service de la sécurité publique communiquera avec vous afin de fixer un rendez-vous. Toutefois, cela ne vous empêche pas de compléter le formulaire.OuiNonRenseignements générauxInformations du citoyen* Prénom Nom Adresse* Numéro civique, nom de rue Ville Code postal Téléphone pour vous joindre*Adresse courriel Vous êtes*PropriétaireLocataireHabitez-vous un immeuble à logements ou à condos?LogementsCondosRésidence unifamiliale dont je ne suis pas propriétaireNon applicableCombien y-a-t'il d’unités dans l’immeuble?Vous habitez à quel étage?Le numéro civique de votre résidence est visible de la voie de circulation*Votre numéro civique doit être assez gros et de couleur contrastante avec la façade de votre maison afin d'être visible de la rue en tout temps, même en hiver.OuiNonUn réservoir de propane, mazout ou autre matière dangereuse se retrouve près de la résidence*Réservoir de propane autre qu’un 20 lbs pour le BBQ.OuiNonSi oui,Propane de 100 lbsPropane de 250 lbsPropane de 420 lbsMazoutMatières dangereuses (précisez)Dans votre résidence, y a-t-il des personnes à mobilité réduite ou avec une déficience*OuiNonOù est située sa chambre par rapport à la ruePrécisez ses problèmes de mobilité ou sa déficienceÀ quel étageSous-sol1er étage2e étage3e étageAvez-vous un service de garde dans votre résidence?OuiNonSi oui, combien d’enfants maximum y a-t-il par jour?Quel est le groupe d’âge des enfants?Avez-vous des produits explosifs ou des feux d’artifice, même en petite quantité?OuiNonSi oui, quelle quantité?Où sont-ils rangés?Les issues pour évacuer votre résidence sont dégagées*Issues : portes, porte-patio, fenêtres des chambres au sous-sol. Les issues sont dégagées même en hiver.OuiNonNombre d'étage(s)*1 étage sans sous-sol1 étage + sous-sol2 étages sans sous-sol2 étages + sous-sol3 étages sans sous-sol3 étages + sous-solPrésence d'une bouteille d'oxygène médicalOuiNonPrésence de fumeur(s) dans la résidence*OuiNonPrésence d'animaux domestiquesOuiNonPrécisez le nombre et le type d'animauxAvertisseursCombien d'avertisseur(s) de fumée avez-vous?*Vos avertisseurs de fumée ont été installés selon les directives d’installationOuiNonUn avertisseur de fumée a été installé à chaque étage, y compris au sous-solOuiNonVos avertisseurs de fumée sont à pile ou électriques?PileÉlectriqueAvez-vous changer les piles de tous vos avertisseurs lors du dernier changement d’heure?OuiNonL’avertisseur de fumée a moins de 10 ansOuiNonVos avertisseurs de fumée ont été vérifiés ce mois-ciOuiNonEn appuyant sur le bouton test, vos avertisseurs de fumée fonctionnentOuiNonLa pile de vos avertisseurs de fumée est parfois retirée pour les empêcher de sonnerDans la majorité des incendies mortels, la pile des avertisseurs de fumée avait été retirée… Nous vous déconseillons cette pratique. Au besoin, déplacez votre avertisseur, remplacez-le ou appelez-nous pour des conseils.OuiNonVos avertisseurs de fumée sont reliés à une centrale d’alarmeOuiNonÀ quelle compagnie le système est-il relié?Quel est le numéro de téléphone pour rejoindre cette compagnie?La résidence est aussi munie d’un détecteur de monoxyde de carbone*OuiNonEn appuyant sur le bouton test, l’avertisseur de monoxyde de carbone fonctionne-t-il?OuiNonExtincteursUn extincteur à poudre ABC est présent dans la maison*OuiNonCombien d'extincteur(s) avez-vous?Vos extincteurs sont bien situés et facilement accessiblesOuiNonLes extincteurs sont tous localisés près d’une porte menant à l’extérieurOuiNonLa méthode d’utilisation est connueOuiNonVos extincteurs sont vérifiés mensuellementOuiNonVos extincteurs sont brassés en sens inverse mensuellement afin de faire décoller la poudre du fond du cylindreOuiNonL’aiguille du cadran est dans la section verteOuiNonConsidérant que l'aiguille montre que l'extincteur n'est pas fonctionnel, prévoyez-vous le remplissage ou l'achat d'un nouvel extincteur très rapidementOuiNonChauffageChauffage principalÉlectriqueBoisChauffage secondaireÉlectriqueBoisAucunVotre appareil de chauffage au bois respecte les distances prescrites par la plaque d'homologation de celui-ci?OuiNonVotre appareil de chauffage à combustion solide respecte les distances prescrites par la plaque d'homologation de celui-ci?OuiNonLa cheminée de votre appareil de chauffage a été ramonée dans la dernière année?OuiNonLa cheminée de votre appareil de chauffage a été ramonée dans la dernière année?OuiNonLors de la disposition des cendres de votre appareil de chauffage, est-ce que les cendres sont placées dans un contenant métallique au moins pendant 72 heures avant d’en disposer?OuiNonLors de la disposition des cendres de votre appareil de chauffage, est-ce que les cendres sont placées dans un contenant métallique à au moins 1 mètre de tout bâtiment pendant au moins pendant 72 heures avant d’en disposer?OuiNonÉlectricitéUn dégagement d’un mètre (36 pouces) du panneau électrique est respecté*OuiNonLes circuits sont bien identifiés sur votre panneau électriqueOuiNonEn passant le dos de la main sur le panneau électrique, y a-t-il un dégagement de chaleur anormalVeuillez noter qu'il n’est pas normal d’avoir un dégagement de chaleur provenant du panneau électrique. Le cas échéant, nous vous recommandons de le faire vérifier par un maître électricien certifié.OuiNonDes rallonges électriques sont raccordées en permanence à des équipements dans la résidence ou à l'extérieur de celle-ci*OuiNonPlan d'évacuationEn cas d’incendie, un plan d’évacuation pour diriger les membres de votre famille vers un point de rassemblement a été prévu et est connu de tous les occupants de la résidence*OuiNonVos proches sont informés dudit plan d’évacuationOuiNonEn cas d’incendie, les membres de votre famille savent que la première chose à faire est de sortir à l’extérieur et de composer le 911OuiNonDiversLes liquides inflammables, notamment des aérosols, de la peinture ou du propane, sont loin de toute source de chaleur*OuiNonDe la friture est cuisinée dans un contenant autre qu’une friteuse homologuée*OuiNonOù se localise cette matière dangereuse par rapport à votre résidence?Lorsque vous faites des feux à l'extérieur, ceux-ci sont faits...?Il est obligatoire d’utiliser un foyer muni d’un pare étincelles et il est interdit de faire des feux à ciel ouvert sans avoir de permis de brûlage.Dans un foyer conforme avec pare-étincelleÀ ciel ouvert après obtention d'un permisVous ne faites pas de feu à l'extérieurDans un foyer sans pare étincellesSans foyer, directement au solINFORMATIONS SUPPLÉMENTAIRESOptionnel.
