Formulaire de demande de réclamation Renseignements sur l'identité du réclamant1. Renseignements sur l'identité du réclamantNom* Prénom Nom Adresse* Numéro civique, nom de rue Ville Province Code postal Pays AfghanistanAfrique du SudAlbanieAlgérieAllemagneAndorreAngolaAnguillaAntarctiqueAntigua-et-BarbudaArabie SaouditeArgentineArménieArubaAustralieAutricheAzerbaïdjanBahamasBahreïnBangladeshBelarusBelgiqueBelizeBermudesBhoutanBolivieBonaire, Saint-Eustache et SabaBosnie-HerzégovineBotswanaBrunei DarussalamBrésilBulgarieBurkina FasoBurundiBéninCambodgeCamerounCanadaCap-VertChiliChineChypreColombieComoresCongoCosta RicaCroatieCubaCuraçaoCzechiaCôte d’IvoireDanemarkDjiboutiDominiqueEspagneEstonieEswatiniFidjiFinlandeFranceGabonGambieGhanaGibraltarGrenadeGroenlandGrèceGuadeloupeGuamGuatemalaGuerneseyGuinéeGuinée FrançaiseGuinée équatorialeGuinée-BissauGuyaneGéorgieHaïtiHeard Island and McDonald IslandsHondurasHong KongHongrieIles AlandIndeIndonésieIrakIranIrlandeIslandeIsraëlItalieJamaïqueJaponJerseyJordanieKazakhstanKenyaKirghizistanKiribatiKorea, Democratic People's Republic ofKorea, Republic ofKoweïtLa BarbadeLa RéunionLesothoLettonieLibanLiberiaLibyeLiechtensteinLituanieLuxembourgMacaoMadagascarMalaisieMalawiMaldivesMaliMalteMarocMartiniqueMauritanieMayotteMexiqueMicronésieMoldavieMonacoMongolieMontserratMonténégroMozambiqueMyanmarNamibieNauruNicaraguaNigerNigériaNiueNorth MacedoniaNorvègeNouvelle CalédonieNouvelle-ZélandeNépalOmanOugandaOuzbékistanPakistanPalauPanamaPapouasie-Nouvelle-GuinéeParaguayPays-BasPhilippinesPitcairnPolognePolynésie françaisePorto RicoPortugalPérouQatarRoumanieRoyaume-UniRussian FederationRwandaRépublique DominicaineRépublique centrafricaineRépublique démocratique du CongoRépublique démocratique populaire LaoSahara occidentalSaint BarthélemySaint Helena, Ascension and Tristan da CunhaSaint MartinSaint-Christophe-et-NevisSaint-MarinSaint-MartinSaint-Pierre-et-MiquelonSaint-SiègeSaint-Vincent-et-les GrenadinesSainte-LucieSalvadorSamoaSamoa américainesSao Tomé et PrincipeSerbieSeychellesSierra LeoneSingapourSlovaquieSlovénieSomalieSoudanSoudan du SudSouth Georgia and the South Sandwich IslandsSri LankaSuisseSurinameSuèdeSvalbard and Jan MayenSyria Arab RepublicSénégalTadjikistanTanzania, the United Republic ofTaïwanTchadTerres australes FrançaisesTerritoire britannique de l'océan IndienThaïlandeTimor-LesteTogoTokelauTongaTrinité et TobagoTunisieTurkménistanTuvaluTürkiyeUkraineUruguayVanuatuVenezuelaViet NamWallis et FutunaYémenZambieZimbabweÉgypteÉmirats arabes unisÉquateurÉrythréeÉtat palestinienÉtats-UnisÉthiopieÎle BouvetÎle MauriceÎle de ManÎle de NorfolkÎle de NoëlÎles CaymanÎles CocosÎles CookÎles FalklandÎles FéroéÎles Mariannes du NordÎles MarshallÎles SalomonÎles Turques-et-CaïquesÎles Vierges américainesÎles Vierges britanniquesÎles mineures éloignées des États-Unis TéléphoneRésidence*BureauCellulaireCourriel 2. Renseignements relatifs à la réclamationDate de l'événement MM slash DD slash YYYY Heure approximative de l'événementS'il y a lieu, numéro du rapport de policeS'il y a lieu, numéro d'événement du Service de la sécurité publique3. DommagesCause des dommagesType de dommage Dommage corporel Dommage matériel Détails sur les dommages subisPrécision sur le type de dommage Visite médicale (billet médical) Dommages subis sur les heures de travail Accident de la route Présence d'un témoin de la Ville Autres Date de la visite médicale MM slash DD slash YYYY Nom du témoin Prénom Nom Coordonnées du témoinMontant réclaméDétail du montant réclaméPièces jointesTaille maximum des fichiers : 8 MB.
