Recensement des personnes à mobilité réduite ou requérant une assistance en situation d’urgence Formulaire de recensement des personnes à mobilité réduite ou requérant une assistance en situation d'urgence Sexe* Homme Femme Autre Âge*Nom complet* Prénom Nom Adresse complète* Numéro civique, nom de rue Ville Province AlbertaColombie-BritanniqueManitobaNouveau-BrunswickTerre-Neuve-et-LabradorTerritoires du Nord-OuestNouvelle-ÉcosseNunavutOntarioÎle du Prince-ÉdouardQuébecSaskatchewanYukon Code postal Téléphone à la maisonTéléphone cellulaireAdresse courriel Type d'assistance requiseCochez toutes les cases qui s’appliquent à cette personne. Il est important de préciser de quel type d’aide la personne requiert pour se déplacer, pour être déplacée ou pour évacuer sa résidence.Autonomie de la personne* Vit avec un chien d'assistance (MIRA ou autre) Vit seule de façon autonome Vit seule avec visite d'intervenants spécialisés Vit en permanence avec au moins un membre de la famille Aucune de ces réponses Nom de l'intervenant Prénom Nom Téléphone de l'intervenantHandicap moteur Hémiplégie Hémiparésie Aucune de ces réponses Membre supérieur droit Membre supérieur gauche Membre inférieur droit Membre inférieur gauche Paralysie partielle Paralysie complète Aucune de ces réponses Membre supérieur droit Membre supérieur gauche Membre inférieur droit Membre inférieur gauche Mobilité réduite Non applicable Se déplace en fauteuil roulant Se déplace en marchette Se déplace avec une canne Handicap visuel Mal-voyante Non-voyante Aucune de ces réponses Oeil droit Oeil gauche Handicap auditif Surdité partielle Surdité complète Aucune de ces réponses Oreille droite Oreille gauche Handicap de parole Trouble de parole Muet Communique par langage des signes seulement Aucune de ces réponses Ne parle pas le français Ne parle pas l’anglais Parle anglais seulement Aucune de ces réponses Handicap psychique ou intellectuel Autisme Schizophrénie Dépression Démence Agressivité Aucune de ces réponses Maladie invalidante Maladie respiratoire Maladie cardiaque Aucune de ces réponses Aide requise? Si oui, précisez.
