Recensement des personnes à mobilité réduite ou requérant une assistance en situation d’urgence Formulaire de recensement des personnes à mobilité réduite ou requérant une assistance en situation d'urgence Le Service de la sécurité publique de la Ville de Sainte-Brigitte-de-Laval souhaite mettre à jour sa banque de données relative aux personnes à mobilité réduite et/ou nécessitant une assistance particulière en situation d’urgence (incendie, évacuation, inondation, ambulance, etc.). Nous vous invitons donc à remplir le présent formulaire interactif afin de nous fournir toutes les informations nécessaires à l'exercice de notre travail. Au besoin, vous pouvez également communiquer avec le Service de la sécurité publique au 418-825-2515 poste 304. Sexe*HommeFemmeAutreÂge*Nom complet* Prénom Nom Adresse complète* Numéro civique, nom de rue Ville Province AlbertaColombie-BritanniqueManitobaNouveau-BrunswickTerre-Neuve-et-LabradorTerritoires du Nord-OuestNouvelle-ÉcosseNunavutOntarioÎle du Prince-ÉdouardQuébecSaskatchewanYukon Code postal Téléphone à la maisonTéléphone cellulaireAdresse courriel Type d'assistance requiseCochez toutes les cases qui s’appliquent à cette personne. Il est important de préciser de quel type d’aide la personne requiert pour se déplacer, pour être déplacée ou pour évacuer sa résidence.Autonomie de la personne*Vit avec un chien d'assistance (MIRA ou autre)Vit seule de façon autonomeVit seule avec visite d'intervenants spécialisésVit en permanence avec au moins un membre de la familleAucune de ces réponsesNom de l'intervenant Prénom Nom Téléphone de l'intervenantHandicap moteurHémiplégieHémiparésieAucune de ces réponses Membre supérieur droit Membre supérieur gauche Membre inférieur droit Membre inférieur gauche Paralysie partielleParalysie complèteAucune de ces réponses Membre supérieur droit Membre supérieur gauche Membre inférieur droit Membre inférieur gauche Mobilité réduiteNon applicable Se déplace en fauteuil roulant Se déplace en marchette Se déplace avec une canne Handicap visuelMal-voyanteNon-voyanteAucune de ces réponses Oeil droit Oeil gauche Handicap auditifSurdité partielleSurdité complèteAucune de ces réponses Oreille droite Oreille gauche Handicap de paroleTrouble de paroleMuetCommunique par langage des signes seulementAucune de ces réponsesNe parle pas le françaisNe parle pas l’anglaisParle anglais seulementAucune de ces réponsesHandicap psychique ou intellectuelAutismeSchizophrénieDépressionDémenceAgressivitéAucune de ces réponsesMaladie invalidanteMaladie respiratoireMaladie cardiaqueAucune de ces réponsesAide requise? Si oui, précisez.
